Formularios Para Pacientes
Formularios para registro
Formas De Registración Para Todos – RA1 (Ingles)
Formas De Registración Para Todos – RA2 (Espanol)
Nota: Estos formularios son para que los nuevos pacientes los completen. Imprima el formulario, llénelo, fírmelo y llévelo a su cita en la clínica.
Formularios para historias médicas
Forma De Autorización – MR1 (Ingles)
Forma De Autorización – MR2 (Espanol)
Nota: Complete este formulario para solicitar sus récords médicos. Imprima el formulario, llénelo, fírmelo y llévelo a la clínica.
Formulario confidencial, para cuestionario sobre salud
Formularios para adultos
Formulario confidencial, para cuestionario sobre salud – CHA1 (Ingles)
Formulario confidencial, para cuestionario sobre salud – CHA2 (Espanol)
Formularios para personas mayores (65 años o más)
Formulario confidencial, para cuestionario sobre salud – CHS1 (Ingles)
Formulario confidencial, para cuestionario sobre salud – CHS2 (Espanol)
Nota: Complete este formulario para darnos más detalles sobre su salud. Imprima el formulario, llénelo, fírmelo y llévelo a la clínica.
Formularios para el consentimiento del pacientes
Formulario para el consentimiento del paciente – PC1 (Inglés)
Formulario para el consentimiento del paciente – PC2 (Español)
Nota: Este forma le da consentimiento a VCH para trataminto y servicios proveídos en la clinica. Imprima el formulario, llénelo, fírmelo y llévelo a la clínica.
Formularios de evaluación sobre riesgos para la salud
Formulario de evaluación, sobre riesgos para la salud – HRA1 (Ingles)
Formulario de evaluación, sobre riesgos para la salud- HRA2 (Espanol)
Nota: Complete este formulario para darnos más detalles sobre su salud. Imprima el formulario, llénelo, fírmelo y llévelo a la clínica.