Formas para cientes nuevos
Prepárese para su próxima cita, descargue TODOS estos formularios para pacientes nuevos o también puede recogerlos en la clínica.
Usted debe completar y devolver TODOS los formularios a VCH antes de las 12:00 del mediodía del día hábil (de lunes a viernes), antes de su cita o su consulta se reprogramará para una fecha posterior.
Deje sus CINCO formas completadas en la clínica, pueden enviarlos por correo electrónico a [email protected] o mandarlos por fax al 818-301-6354.
Formularios de registro
Formulario para dar su consentimiento en general
Formulario para dar su consentimiento para una consulta de Telesalud
Formulario de registro
Este formulario es para que el paciente lo complete. Por favor, imprima la forma, complétela, firme con su nombre y tráigalo cuando venga a su cita.
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Formulario para dar su consentimiento en general
Con este formulario usted da su consentimiento para recibir los servicios y tratamientos proporcionados por VCH. Por favor, imprima el formulario, complételo, firme con su nombre y tráigalo cuando venga a su cita.
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Formulario para dar su consentimiento para una consulta de Telesalud
Con este formulario usted dará su consentimiento para recibir visitas telefónicas o por video, proporcionadas por VCH. Por favor, imprima el formulario, complételo, firme con su nombre y tráigalo cuando venga a su cita.
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Cuestionario confidencial sobre su salud
Complete este formulario, para darnos mas detalles sobre su salud. Por favor, imprima el cuestionario, complételo, firme con su nombre y tráigalo cuando venga a su cita.
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Solicitud de su registro medico
Complete este formulario para solicitar sus registros médicos. Por favor, imprima el formulario, complételo, firme con su nombre y tráigalo cuando venga a su cita.